סל תרופות

ביטוח בריאות

סל התרופות

סל התרופות, ידוע גם בשמו סל הבריאות, הוא סך כל השירותים הבריאותיים והתרופות הניתנים על ידי המדינה לתושביה דרך קופות החולים במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי.

סל התרופות – ההתחלה

מתוך רצון לספק שירותי בריאות ברמה סבירה לכלל תושבי המדינה נקבע חוק ביטוח בריאות ממלכתי שקבע, בין היתר, גם את סל התרופות לו זכאים התושבים לקבל מקופת החולים לה הם משתייכים.

סל התרופות נקבע על פי שירותי הבריאות שהיו נהוגים בקופת חולים הכללית בעת קביעת החוק בתוספת השירותים שניתנו על ידי המדינה וביטוח לאומי, כדוגמת אשפוז יולדות וילודים. גם התרופות שנכללו בסל התרופות נגזרו מהתרופות שאושרו על ידי קופת חולים הכללית בעת קביעת סל התרופות.

עדכון סל התרופות

מאז ביצוע הרפורמה בביטוח הבריאות הממלכתי, עברו למעלה מעשר שנים. מגוון הטיפולים והתרופות שנכנסו לשוק מאז קביעת סל התרופות המקורי גדל מאד, ונוצרה בעיה שבה סל התרופות המאושר לשימוש בקופות החולים פיגר לעומת החידושים הטכנולוגים והרפואיים שהתאפשרו במסגרת מדע הרפואה.

עקב פסיקת בג"ץ, באוקטובר 2009, נקבע נוהל עדכון סל התרופות. הדיון בתרופות והטיפולים שיכללו בסל התרופות במהלך השנה נקבע במסגרת דיוני התקציב השנתי. במסגרת זו מוגשות המלצות לתוספות ועדכונים, וועדת סל התרופות דנה וקובעת סדרי עדיפויות ביחס לסוגי התרופות והטיפולים שייכנסו לסל התרופות – ואלו שישאר מחוץ לסל התרופות. לאחר קביעת סדרי העדיפויות, ההמלצות מוגשות לאישור שר הבריאות והממשלה. ניתן במהלך השנה לבצע עדכונים מינוריים לסל התרופות שנקבע דרך ועדת העבודה רווחה ובריאות בכנסת על מנת לעדכן טיפולים ותרופות שאינן דורשות תוספות תקציביות (החלפת תרופה באחרת, לדוגמה).

תרופות מוגבלות ושאינן נכללות בסל התרופות

במסגרת סל התרופות, קיימות כ- 420 תרופות המוגדרות כמצילות ומאריכות חיים שאינן מאושרות לקופות החולים. בנוסף, קיימות תרופות רבות המאושרות לשימוש רק במקרה מחלות מסוימות ולא לאחרות (במסגרת התוויות בסל התרופות). במסגרת עדכון לחוק, אין קופות החולים רשאיות לספק תרופות המאריכות או מצילות חיים במסגרת השב"ן (שירותי בריאות נוספים המוצעים על ידן).

שירותי ביטוח בריאות פרטי מציעים סל תרופות משלהן (ביטוח תרופות). באתר תוכלו להשוות בין תנאי ביטוח בריאות פרטי המוצעים על ידי החברות השונות.

נושא התרופות הוא נושא סבוך לא רק בנוגע לסל התרופות המוצע על ידי קופות החולים אלא גם במסגרת המוצע על ידי ביטוחי הבריאות הפרטיים השונים. סל התרופות הנכלל תחת מטריית הכיסוי בביטוחים הבריאותיים הפרטיים שונה מאד בין הפוליסות השונות ונבדל בנקודות הבאות:

גובה הכיסוי לתרופות – כיסוי לסל התרופות הנצרכות על ידי המבוטח נע בין 500,000-10,000,000 שקל.

משך הכיסוי – משך הכיסוי לסל התרופות הנצרך יכול לנוע בין כיסוי המתחדש אחת לתקופה מסוימת (מספר השנים) לבין כיסוי כללי למשך כל תקופת הביטוח (לכל החיים)

תרופות מכוסות – גם התרופות עצמן המאושרות לשימוש במסגרת סל התרופות של הביטוח הפרטי שונות מאד מביטוח לביטוח. קיימות פוליסות בהן יש צורך באישור ישראלי לשימוש בתרופה, פוליסות אחרות הדורשות אישור של ארה"ב (FDA) או האיחוד האירופי (EMEA) או שניהם. נושא נוסף הוא כלילתן של תרופות ביולוגיות בסל התרופות המכוסה על ידי הפוליסה, ותרופות "ניסיוניות" שעדיין אינן מאושרות לשימוש במקרים מסוימים.

השתתפות עצמית – דמי ההשתתפות העצמית של המבוטח בעלות התרופות שונה מאד מפוליסה לפוליסה ולעתים גם בין תרופה לתרופה. חשוב לשים לב האם דמי ההשתתפות העצמית הם קבועים, ומה גבהם (לרב נעים בין 0-500 ש"ח לחודש) או מבוטאים כאחוזים ממחיר התרופה (לרב נע בין 5%-15% ממחיר התרופה). לאור מחירי התרופות היקרים הבחנה זו עשויה להיות משמעותית ביותר.

תרופות גנריות לעומת תרופות פטנט – בסל התרופות הממלכתי מאושרות תרופות גנריות, כאשר קופת החולים זכאית לבחור באופציה הזולה מבין האופציות האפשריות. למבוטח במקרה זה אין יכולת השפעה על התרופה אותה הוא יקבל מקרב החלופות האפשריות.

נוסף על מורכבות זו יש לזכור כי שוק התרופות הוא שוק דינמי המתפתח כל הזמן. תרופות חדשות מתגלות כל הזמן וסטאטוס אישורן של תרופות, חדשות וקיימות, משתנה לעתים קרובות.  לפני רכישת ביטוח רפואי רצוי להתייעץ עם מומחה על מנת להבטיח שסל התרופות המכוסה על ידי הפוליסה הנבחרת עונה על צרכי המבוטח.