ביטוח בריאות פרטי

ביטוח בריאות

במדינת ישראל, כל אדם מבוטח, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, דרך קופות החולים. סל הבריאות הבסיסי אותו מחויבות קופות החולים לספק. מוגדר על ידי המדינה ומשרד הבריאות ושווה בין קופות החולים השונות.

היסטוריה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי

ב-1998 החליטה המדינה על ביצוע רפורמה בשירותי הבריאות הניתנים לתושבי המדינה. על מנת להבטיח שכל תושבי המדינה יזכו על פי חוק  לשירותי בריאות בסיסים שווים ואחידים. 

קופות החולים הפכו להיות הזרוע המבצעת של הממשלה וביטוח לאומי. ונקבע סל בריאות אחיד לכל קופות החולים והן נדרשו לעמוד בו.

הקריטריון לקביעת סל הבריאות הנכלל תחת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. היה סל שירותי הבריאות שהעניקה קופת חולים כללית בזמן הרפורמה. 

סיבה שבחרו את כללית להיות הקריטריון הקובע הייתה שסל השירותים אותו הציעה קופה. זו היה המינימלי מבין סלי השירותים אותו הציעו קופות החולים שפעלו בעת ההיא במדינה. 

לאחר זמן מה התברר שסל בריאות זה אינו מתאים לצרכים הרפואיים של כל תושבי המדינה. בנוסף לכך, הזמן שעבר מאז הרפורמה והחידושים בתחום הרפואה הצריכו הכנסת שינויים בסל הבריאות המוצע. המדיניות לפיה כל התושבים מקבלים סל שירותי בריאות יחסית מקיף אך מינימלי, נשארה בתוקף.

בשלב הראשון לאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. קופות החולים עצמן הוסיפו שירותי בריאות נוספים על המוגדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי תמורת תשלום נוסף. 

לאחר מכן התחיל לצמוח ענף ביטוח הבריאות הפרטי. שמטרתו הייתה להשלים שירותים שאינם נכללים במסגרת חוק זה.

רמות ביטוח

תחת חוק בריאות ממלכתי ושאינן תחת חוק זה. המוצעות היום כיום שירותי הבריאות במדינה ניתנים בשלוש רמות:

שירותי בריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי – שירותי בריאות בסיסיים הניתנים על ידי כל קופות החולים ונקבעים על ידי המדינה. 

כל אזרח במדינה חייב על פי חוק להשתייך לקופת חולים מסוימת על פי בחירתו. על פי חוק אין הבדל בין קופות החולים השונות במתן שירותי בריאות אלו.

(שב"ן) – שירותי בריאות נוספים על הבסיסים הניתנים אף הם על ידי קופות החולים תמורת תשלום נוסף.

שירותים נוספים אלו הם שירותי רשות ואזרחי המדינה רשאים לבחור שלא לרכוש אותם בתשלום נוסף. כיום מקובל לתת שירותים אלו בשתי רמות שונות בכל קופת חולים תחת שמות שונים (לדוגמה: כסף וזהב). 

בין השירותים הנוספים קיימים הבדלים בין קופות החולים השונות. אולם הקביעה האם קופת החולים רשאית להעניק שירותי בריאות מסוימים נתונה בידי המדינה.

ביטוח בריאות פרטי

שירותי הרפואה המודרנית הופכים יקרים יותר ויותר מיום ליום. ובמקביל תוחלת החיים עולה וכמות האנשים הנזקקים לטיפולים רפואיים יקרים עולה אף היא בהתאמה.

כמו כן החוק ביטוח בריאות ממלכתי נקבע לפני למעלה מעשר שנים. ועל פיו חובתו של כל אזרח במדינת ישראל להיות חבר בקופת חולים על פי בחירתו. 

במסגרת שירותי הבריאות (סל הבריאות) הבסיסי המוענק על ידי קופות החולים השונות. זכאי כל אחד שהוא חבר בקופת החולים, לשירותי בריאות בסיסים ואחידים לכל אזרחי ישראל. 

המטרת החוק הייתה ליצור בסיס שיוויוני על פי יזכו כל תושבי המדינה לשירותי בריאות נחוצים. אך הסל אינו מכסה הכל. כדי לקבל שירות רפואי טוב ומקיף העונה על כל הצרכים בעת הצורך יש צורך ב ביטוח פרטי. באתר תוכלו להשוות בין פוליסות ביטוח בריאות פרטי שונות.

כוונות טובות

למרות הכוונות הטובות, ועל מנת לאפשר טיפול רחב ככל הניתן למספר גדול של אנשים. שירותי הבריאות המוגדרים במסגרת סל הבריאות האחיד הינם מוגבלים למדי ואינם מכסים מצבים מסוימים. 

תרופות מסוימות, שירותי בריאות מסוימים או רפואה פרטית ככלל.

לצורך הענקת שירותי בריאות ההולמים יותר את צורכי הציבור. הורשו קופות החולים להרחיב את סל השירותים הרפואיים. 

הניתן דרכם לחברי הקופה במסגרת הנקראת שב"ן – שירותי בריאות נוספים. על אף הרחבה זו, קיימים עדיין תחומים רבים שאינם מכוסים ועל צרכים אלו בא ביטוח רפואי פרטי לענות.

ביטוח בריאות פרטי – ניתוחים

 לפי החוק ביטוח בריאות ממלכתי זכאים תושבי המדינה לניתוחים. אך אינם יכולים לבחור היכן יתבצע הניתוח או על ידי מי, או באיזה הליך ישתמשו. גרוע מכך – לא כל הניתוחים מכוסים. 

בביטוח רפואי פרטי קיים כיסוי מוגדל ומלא לניתוחים. כיסוי לניתוחים בביטוח רפואי פרטי יכלול על פי רב את הזכות לבחור מנתח, מרדים, בית חולים (ובכלל זה מנתחים ובתי חולים פרטיים). 

בנוסף, כולל ביטוח רפואי פרטי כיסוי לטכנולוגיות מתקדמות שאינן תמיד מכוסות במסגרת סל הבריאות הממלכתי. וכן טיפולים ואלטנטיבות לניתוח שעל פי רב אינן מכוסות בביטוח הממלכתי.

פיצוי

בחברות ביטוח פרטיות מבינים שגם במקרי גילוי מחלה קשה קיים צורך להתארגן מחדש בחיים, דבר המצריך משאבים כספיים. 

ביטוח רפואי פרטי יעניק לחבריו פיצויים במקרי גילוי מחלה קשה.פיצויים עקב אשפוז בבתי חולים. השתתפות כספית בתהליכים מורכבים שאינם מכוסים לרב (כהפריית מבחנה).פיצוי במקרי רשלנות רפואית או מוות בעת ניתוח.וליווי פיננסי בעת ההחלמה מניתוח קשה או ממחלה קשה. 

בנוסף, ביטוח רפואי פרטי יעניק גם פיצוי למבוטח, במקרים בהם הניתוח מכוסה על ידי שירותי הרפואה הממלכתית.

ביטוח בריאות פרטי – תרופות

סל הבריאות הממלכתי מעניק כיסוי חלקי ומוגבל לשימוש בתרופות שונות. במסגרת ביטוח רפואי פרטי ניתן להנות מכיסוי מקיף לתרופות שאינן נכללות בסל הבריאות, או שנכללות אך אינן מוגדרות כמאושרות לשימוש במצבים רפואיים מסוימים. 

במקרים מסוים יאפשר ביטוח רפואי פרטי שימוש בתרופות שלא אושרו לשימוש, אך יעילותן הוכחה. סעיף זה חשוב במיוחד. 

לאחר השינוי בחוק שאינו מאפשר יותר לקופות החולים להרחיב את השירותים הבריאותיים. אותם הן מציעות לחברי הקופות באמצעות השב"ן. על מנת לכלול תרופות מצילות ומאריכות חיים שאינן מאושרות בסל התרופות הממלכתי.

כיום ישנן מאות תרופות אותן הרופאים ממליצים לכלול בסל התרופות הממלכתי ושאינן מאושרות לסל. כיסוי לתרופות אלו ניתן במסגרת שירות ביטוח רפואי פרטי בלבד.

ביטוח רפואי פרטי – השתלות

לא אחת נתקלים בבקשות לתרומות לצורכי השתלות. טיפולי השתלות הם מהיקרים מבין הטיפולים הרפואיים ורבים מהם מבוצעים בחו"ל בלבד. 

במסגרת ביטוח רפואי פרטי יינתן גיבוי למקרה בו נדרשת השתלה. וכן לכל ההוצאות הנלוות כגון – כרטיסי טיסה. הוצאות שהייה במדינה זרה, הוצאות אשפוז בחו"ל, הטסה רפואית, הטסה הגופה במקרה מוות, תשלום הטיפול באיבר המושתל, ותשלום לצוות הרפואי.

ביטוח בריאות פרטי – שירותים נוספים

על פי ביטוח רפואי פרטי ובהתאם לפוליסה הנרכשת. מתאפשרת גישה למגוון גדול של שירותים רפואיים מתקדמים ושונים כגון: רופא עד הבית ושירותי מעבדה 24 שעות ביממה, טיפולים במסגרת של רפואה משלימה, טיפולים פיסיותרפיים ופסיכולוגים, ובדיקות וטיפולים מונעים.